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Notícias PROJETO DE EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA EM DESENVOLVIMENTO NO NÚCLEO ASSISTENCIAL “JOANNA DE ÂNGELIS” (Setembro 2006 - maio 2007 - no decorrer 2008)
(Da direita para a esquerda): 1 – Dra.ª Gleice Fernanda Costa Pinto Gabriel – Mestre em Pediatria, Prof.ª Assistente de Pediatria da Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 2 – Prof. Adjunto Dr.ª Célia Sperandéo de Macedo – Livre Docente do Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina da UNESP, Campus de Botucatu. 3 – Nutricionista Ana Elisa Madalena Rinaldi, Aprimoranda do Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição – CEMENUTRI da UNESP, Campus de Botucatu. 4 – Acadêmica Marília Duarte Sales, aluna do Curso de Nutrição da UNESP, Campus de Botucatu. Foram retratadas durante seu trabalho no Núcleo Equipe liderada pelo Prof. Titular Roberto Carlos Burini do Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição (CEMENUTRE) – Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), atua, desde agosto, no Educandário “Prof. Eurípedes Barsanulfo” do Núcleo Assistencial “Joanna de Ângelis”. Equipes de pediatras, nutricionistas, professores de Educação Física e alunos de Pós-Graduação strictu sensu avaliam 270 alunos quanto a condição nutricional, aptidão física e pressão arterial com o objetivo de prevenir, detectar e tratar a obesidade e a hipertensão arterial por meio de modificações de estilo de vida.
Além
das avaliações a equipe informará pais e alunos quanto aos efeitos da
obesidade através de palestras educativas – participativas orientando quando
a importância da prática regular de exercícios físicos e consumo alimentar
nutricionalmente adequado e saudável. O
projeto “Programa de Mudança de Estilo de Vida (MEV) em Escola para Prevenção
e Tratamento da Obesidade e Co-morbidades da Síndrome Metabólica Infantil”,
cujos Pesquisadores principais são: Prof. Titular Dr. Roberto Carlos Burini,
Prof.ª Livre Docente/Adjunto Dr.ª Célia Sperandéo de Macedo (Departamento de
Pediatria da FMB) e Prof. Ass. Dr. Carlos Caramori (Departamento de Clínica Médica
da FMB), desenvolvido por docentes e alunos de Pós-Graduação strictu
sensu da FMB-UNESP, com recursos solicitados à Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP na modalidade de Políticas Públicas,
resultará em Tese de Doutorado e Mestrado de Programas de Pós-Graduação, strictu sensu na área médica da UNESP. Essas
importantes atividades são somativas às atividades educacionais desenvolvidas
no Jardim Escola “João de Deus” e no Educandário “Prof. Eurípedes
Barsanulfo”. (Segunda fase - maio 2007)
A equipe do Projeto "Programa de Mudança de Estilo de Vida" (MEV) vinculado ao Programa de Pós-Graduação e Aprimoramento Profissional da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP através do Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição (CeMENutri)-Departamento de Saúde Coletiva, Departamento de Clínica Médica e Departamento de Pediatria dando continuidade a ações educativas e preventivas realizou exame clínico, avaliação nutricional, bioquímico e bioimpedância em crianças e adolescentes (6-14 anos) que apresentam risco de obesidade e obesidade instalada. A equipe é composta de pediatra, nutricionistas, biomédico e educadores físicos. Os trabalhos terão continuidade ao longo do ano visando melhorar as condições de saúde através de encaminhamento ao Ambulatório de Pediatria da Faculdade de Medicina de Botucatu nos casos em que se verificar alterações dos exames clínico e bioquímicos. Paralelamente serão realizadas orientação nutricional e de mudanças do estilo de vida dos alunos do Núcleo Assistencial Joanna de Angelis.
"Programa de Mudança de Estilo de
Vida" (MEV)
A obesidade na infância constitui importante fator de risco para a obesidade na fase adulta; quintuplicou sua prevalência nas últimas três décadas do século passado, estando próxima de 30% atualmente entre adolescentes e crianças. As comorbidades também são observadas em crianças, de modo que uma criança obesa tem o risco de desenvolvimento de doença cardiovascular muito aumentado, de modo que persistindo essas condições, essas crianças não viverão até a idade dos seus pais! Entre as conseqüências da obesidade destacamos a síndrome metabólica, que inclui dislipidemia (aumento do colesterol LDL e triglicerídeos), hipertensão arterial sistêmica, acúmulo excessivo de gordura visceral, maior predisposição ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e complicações cardiovasculares. Também a Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), que representa a principal causa de doença hepática em crianças e é definida como uma condição clínico-patológica de amplo espectro e de elevada freqüência, que inclui a esteatose, a esteatohepatite, com potencial de evolução para fibrose e cirrose podendo estar associada ao carcinoma hepatocelular. Entre os adultos, estima-se que até 70% dos obesos e 35% dos indivíduos com peso normal sejam portadores de DHGNA. A prevalência de DHGNA na população infantil ainda é uma questão crítica. Dados epidemiológicos têm apontado o estilo de vida não saudável como principal fator de risco (51%), seguido pelos fatores ambientais (20%) e biológicos (19%). Inadequação dietética e sedentarismo constituem a segunda maior causa de mortes passíveis de prevenção nos EUA. Aproximadamente 250.000 mortes prematuras de americanos são atribuídas à inatividade física, que atinge 47,5% nos EUA (1996) e 69,3% no Brasil (1987), apresentando acentuada progressão nas últimas décadas. Assim, com a possível exceção das modificações dietéticas, não há outra intervenção simples conhecida e promissora como o exercício físico, para reduzir o risco, simultaneamente, de todas as DCNT (incluindo obesidade). Na adolescência, há ainda a pressão social globalizada, para o consumo da dieta industrializada, rica em gordura saturada ou manufaturada (rica na forma TRANS), carboidratos refinados e sódio, privilegiando o sabor e o baixo custo. O “comer mais por menos”, a elevada palatabilidade (pelo sal e níveis lipídicos) e a redução da saciedade (pelos açúcares simples e baixo nível de aminoácidos) levam ao aumento das porções alimentares e com isso à glutonice e ao maior aporte energético. O consumo de lanches em substituição às refeições completas, aumentou em 32% nas crianças de 2 a 12 anos. A substituição de fontes alimentares naturais pelas artificiais tem resultado em baixa ingestão de fibras, vitaminas e minerais. Como agente sinérgico da maior deposição gordurosa pela elevada ingestão energética vem o menor gasto com atividade física, pelo adolescente. Para tanto, contribuem o tempo dispendido à frente de monitores de computadores ou de televisão e o absenteísmo às aulas de educação física e outras fontes de exercício físico. A adesão de escolares americanos às aulas de educação física reduziu de 42% para 27%, no período de 1991 a 1997. Estima-se que 60% das crianças brasileiras permaneçam mais de 3h/dia assistindo TV, jogando videogames ou conectados a internet. Com isso, o risco de desenvolver obesidade aumenta em 25%. Cerca de 80% das crianças e adolescentes obesos são sedentários, sendo os adolescentes mais do que as crianças.
METODOLOGIA Inicialmente foram avaliadas todas as crianças matriculadas no Núcleo Assistencial Joanna de Angelis na faixa etária compreendida entre 5-17 anos, no período de agosto a outubro de 2006. Estas avaliações incluíram aferição do peso, estatura, circunferência da cintura, dobras cutâneas e pressão arterial. A aptidão física foi avaliada por intermédio de testes que verificaram a flexibilidade (sentar e alcançar), força/resistência abdominal e resistência geral (9 minutos) efetivada através de critérios de referência. Para classificação adotaram-se valores pré-determinados específicos de desempenho denominados pontos de corte sobre os quais se presume, estejam relacionados com o risco de doenças degenerativas. Seguindo os procedimentos sugeridos classificam-se os alunos em 3 estágios numa escala ordinal: alunos com desempenho abaixo da zona saudável de aptidão física; alunos com desempenho na zona saudável de aptidão física e alunos com desempenho acima da zona saudável de aptidão física. Após a avaliação antropométrica foram classificados, de acordo com o índice de massa corporal (IMC) em eutróficos, sobrepeso e obesos. Os estudantes com sobrepeso e obesos, cujos pais ou responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido realizaram consultas individuais para obter informações sobre antecedentes familiares e pessoais para outras co-morbidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome metabólica e doença hepática gordurosa não alcoólica, hábito alimentar, prática de atividade física, aspectos sócio-econômico-culturais e exame físico completo. A investigação do hábito alimentar foi feita pelo recordatório de 24h, um questionário no qual o indivíduo relata todos os alimentos e líquidos que ingeriu no dia anterior. Como o consumo alimentar varia diariamente foi necessária a aplicação de três questionários (dois refletindo o consumo durante a semana e um referente ao domingo). Além disso, a porcentagem de gordura corporal total também foi avaliada pelo aparelho de bioimpedância elétrica, método rápido, indolor e preciso. Em todos os estudantes incluídos foi dosado glicemia, insulina, colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos, enzimas hepáticas (AST, ALT, γGT) e adiponectina. Posteriormente, foram realizados exames de ultra-sonografia e tomografia de abdome superior. Havendo alterações nas enzimas hepáticas ou alteração ultra-sonográfica ou tomográfica, foram realizados os seguintes exames complementares para investigação de outras patologias que cursam com comprometimento hepático: tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina, marcadores dos vírus das hepatites A, B e C (Anti-VHA, AgHBs e Anti-HCV), auto-anticorpos (anti- músculo liso, anti- LKM e anti-mitocôndria), α1‑antitripsina, ceruloplasmina, cobre sérico, ferro e ferritina.
RESULTADOS Entre as crianças e adolescentes verificamos uma prevalência de 20,6% de excesso de peso (sobrepeso e obesidade). Com relação aos exames bioquímicos, a prevalência de alteração dos resultados foi: colesterol total-28%, LDL-colesterol-12%, HDL-colesterol-20%, triglicerídeos- 4%, enzimas hepáticas-28%. Em relação aos antecedentes familiares patológicos a absoluta maioria relatou casos de excesso de peso, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 entre seus familiares. Ainda relacionado aos hábitos de vida também relataram excesso de ingestão alimentar e sedentarismo da família como um todo. Ao serem submetidos aos testes de aptidão física encontramos desempenho abaixo da zona saudável de aptidão física na maioria absoluta dos estudantes da faixa etária de 6 a 17 anos (flexibilidade - 57%, resistência ao realizar abdominal - 61% e resistência geral - 63%), sendo que os percentuais restantes tiveram desempenho normal para zona saudável e nenhum teve desempenho acima do normal.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO As estratégias de controle de peso nas crianças diferem das dos adultos. As primeiras estão em desenvolvimento e maturação física e portanto, não são adultos em miniatura para cálculos de adequação alimentar. O alvo principal para crianças e adolescentes é a prevenção do ganho de peso pela adequação e nunca pela restrição (inadequação) como o usualmente feito em adultos. Para propósitos de saúde pública, o IMC desejável para criança situa-se abaixo do percentil 85. É necessário esclarecer a população que o ato de comer é atividade cotidiana, vital e prazerosa, mas seus excessos e distorções não estão, a longo prazo, isentos de riscos à saúde. Por isso, a importância da conscientização da sociedade para a adoção dos hábitos alimentares saudáveis. Os hábitos alimentares são formados na infância, dentro da família, e conservados na vida adulta. O ambiente familiar é, pois o início e talvez, o mais importante influenciador dos hábitos infantis. São os pais os responsáveis pela aquisição dos alimentos disponíveis ao consumo domiciliar. Adicionalmente são os pais que financiam a aquisição do fast food intra e extradomiciliar. Lamentavelmente, pode-se observar situações em que a família tem postura adversa à aquisição de novos hábitos alimentares, mesmo que saudáveis. Portanto, a reeducação alimentar e a aquisição de conhecimentos sobre novos alimentos e alimentação saudável deve ser extendida aos demais familiares da criança/adolescente. O ambiente escolar também deve ser trabalhado no sentido educacional (nutricional) e vivencional, pois é onde as crianças passam a maior parte do dia e explicitam seus hábitos alimentares e de atividades físicas. Os alimentos oferecidos pelas cantinas ou merendas constituem vitrine da preocupação institucional com o problema da obesidade infantil. Nas escolas de crianças de baixa renda a merenda constitui, talvez, a principal refeição do dia. Nestas, a educação do merendeiro tem alcance maior do que o ensino nutricional dos pais. A melhoria da prática alimentar infantil pode iniciar-se pelo incentivo à ingestão de frutas e legumes, leite e derivados e cereais ricos em fibras, ou seja enfatizar o alimento natural em detrimento do industrializado. Para as crianças acima do peso deve-se limitar o número e reduzir as porções dos alimentos altamente calóricos. Porém, deve-se evitar a proibição de alimentos que gostem, o que poderia acabar supervalorizando os alimentos “proibidos”. Desse modo a menor ingestão viria pela redução da frequência semanal. Como pode ser observado nos resultados acima, a falta de aptidão física é evidente entre todos os alunos da escola, independente da sua classificação nutricional, e sendo esse um fator que colabora para o desenvolvimento de obesidade além de outra doenças crônicas degenerativas, é importantíssimo tomar providências, paralelamente à adequação alimentar às necessidades reais da criança, para possibilitar a prática regular de exercícios físicos para a promoção do estilo de vida saudável. Não estamos pretendendo melhorar o desempenho acima dos níveis saudáveis, o que em geral é conseguido através da prática de esportes com intenções competitivas. Obviamente, para tratamento e prevenção da obesidade, o ambiente em que a criança vive ou passa boa parte de seu dia deve ser favorável, pois caso contrário, as chances de sucesso serão mínimas. Neste contexto família, escola e sociedade devem interagir para o sucesso do tratamento.
Na primeira etapa, a equipe multiprofissional do CeMENutri constatou que os alunos do Núcleo Assistencial Joanna de Angelis avaliados em 2006 apresentavam-se acima do peso na proporção de 1 em cada 4 (23,2% de excesso de peso), 11,6% deles definidos como obesos e 1 em cada 3 (31,6%) com acúmulo de gordura na região abdominal. Entre as crianças e adolescentes com excesso de peso, a prevalência de exames bioquímicos alterados foram: 32% para colesterol total, 17,2% HDL-colesterol, 17,2% LDL-colesterol, 7,1% triglicerídeos e 35% para as enzimas hepáticas (10% AST e 25% ALT). Associadamente a essas distorções da composição corporal foram detectados pelos nutricionistas desvios do padrão alimentar adequado. Entretanto, o que chamou mais a atenção, foi a elevada prevalência de inatividade física das crianças, diagnosticada pelos professores de educação física. A deficiência de força abdominal esteve presente em 60% das crianças, a baixa resistência aeróbica em 55% e a baixa flexibilidade em 32%. Como primeiras conclusões têm-se que o estado de obesidade dentre os alunos do Núcleo, preocupa e dentre as intervenções possíveis as necessidades de atividade física sobrepõem-se as da alimentação. A equipe de profissionais que conduzem o projeto darão continuidade, em 2008, com essas intervenções, procurando, sempre que possível, o envolvimento também dos pais e professores dos alunos e contando com a sempre atenção e colaboração da administração do estabelecimento.
No dia 5 de dezembro de 2007 a Nutricionista Ana Elisa Madalena Rinaldi, Aprimoranda do Centro de Metabolismo em Exercício e Nutrição – CEMENUTRI da UNESP, Campus de Botucatu, a Dra. Gleice Fernanda Costa Pinto Gabriel – Mestre em Pediatria, Prof.ª Assistente de Pediatria da Universidade Estadual do Oeste do Paraná e a Profa. Adjunto Dr.ª Célia Sperandéo de Macedo – Livre Docente do Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina da UNESP, Campus de Botucatu, apresentam ao público do Núcleo Joanna de Ângelis a Proposta de Trabalho para 2008 do "Programa de Mudança de Estilo de Vida" (MEV).
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